Prontuário eletrônico para consultório: o que registrar e quem vê
Por George Rodrigues · · 7 min de leitura
Onze e meia da manhã, cinco atendimentos feitos. A evolução do primeiro está num caderno de capa dura, a do terceiro num arquivo de texto no computador da sala, e a do quinto ainda está só na sua cabeça. À tarde a Maria volta para o retorno e a pergunta chega sozinha: o que eu escrevi dela em março?
O problema quase nunca é preguiça de anotar. É que o lugar de anotar muda toda semana, e nenhum desses lugares guarda quem escreveu, quando escreveu e o que mudou depois. Quando alguém pergunta, você tem um texto sem dono e sem data.
No Atendatec cada atendimento tem um registro clínico: a evolução escrita pelo profissional, o diagnóstico e o formulário da especialidade. Depois de assinado, ele não se apaga, e o prontuário oficial continua com a clínica.
Neste guia você vê o que o sistema guarda em cada atendimento, como o texto sai do rascunho e fica assinado, quem consegue ler, o que fica gravado de cada acesso e o que o prontuário do Atendatec não faz.
Prontuário eletrônico para consultório: o que o Atendatec guarda
Três coisas, em cada atendimento.
A primeira é a evolução: o texto que o profissional escreve sobre aquele atendimento. Ele nasce ligado a uma consulta da agenda ou a uma senha da fila, nunca solto, então sempre dá para dizer de que dia se está falando.
A segunda é o diagnóstico. Você busca pelo código da CID ou, quando o que você quer não aparece na lista, escreve com as suas palavras e ele é guardado como texto. É opcional, aceita mais de um no mesmo atendimento e cabe até vinte. Fisioterapeuta, que trabalha com diagnóstico fisioterapêutico e não com código, usa esse mesmo campo escrevendo à mão.
A terceira é o formulário da especialidade, que muda conforme quem atende: oftalmologia, fisioterapia, odontologia e clínica geral têm formato próprio. Em odontologia o formulário é o odontograma, com a grade dos dentes. Na clínica geral, ele guarda as medidas daquele dia: peso, altura, circunferência abdominal, pressão, frequências cardíaca e respiratória, temperatura, saturação e glicemia capilar.
Guarda e mostra, e para aí. O sistema não faz conta nenhuma com esses números, não diz se algum está alto ou baixo, não pinta valor em vermelho e não compara com o atendimento anterior. Quem lê o número é você.
Psicologia ainda não tem formulário próprio. Quem atende nessa área usa a evolução e o diagnóstico, como todo mundo.
Do rascunho à assinatura
Enquanto você escreve, o texto é salvo sozinho a cada pausa, sem você clicar em nada. Se a internet cair ou alguém fechar a aba sem querer, o que você já tinha escrito está lá quando você voltar. Rascunho é editável e apagável à vontade: a trava só começa na assinatura.
Para assinar, o sistema pede duas coisas. A ficha do paciente precisa ter nome, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e a cidade e o estado do endereço. E quem assina precisa ter o registro no conselho preenchido no próprio cadastro.
Faltando algo da ficha, o aviso não manda você recomeçar. Ele lista o que falta, com link para preencher, e o texto que você já escreveu continua onde estava. CEP, rua, número e bairro são a exceção combinada: eles aparecem no aviso e deixam assinar mesmo assim, para ninguém travar no meio do atendimento por causa de um endereço incompleto.
Assinar, aqui, quer dizer fechar o registro com o seu nome e o seu conselho. O papel que sai depois é para imprimir e assinar à mão, como sempre foi.
Registro assinado não se apaga: a correção vira versão nova
Esta é a regra que molda tudo. Registro assinado não aceita ser alterado nem apagado, nem por você, nem pelo dono da clínica, nem pelo suporte.
O que existe é correção, e ela funciona assim: só o autor corrige; a correção cria uma versão nova; ela exige que você escreva o motivo; a versão anterior continua guardada, marcada como inativa e acessível a quem abrir; e a versão que está valendo avisa que existem anteriores. A tela diz isso com todas as letras: "Corrigir não altera o que está assinado."
Quem quer acrescentar informação sem mexer no que já está escrito usa o adendo: um texto novo, pendurado no registro, com autor e data próprios. Quando o autor saiu da clínica, outro profissional pode escrever o adendo, e fica claro quem escreveu o quê.
A trava não é só a tela escondendo o botão. Ela é do próprio sistema, no lugar onde o registro fica guardado, então mesmo um caminho que contornasse a tela seria recusado.
Quem pode ver e quem pode escrever
A recepção não abre o prontuário. Quem atende no balcão trabalha com a fila, a agenda e a ficha, e a página do prontuário recusa entrar.
O profissional vê os pacientes dele, não os da clínica inteira. Ler o texto clínico exige ter o registro no conselho preenchido: sem ele, a pessoa vê data, autor e situação do registro, e não o conteúdo.
Dá para apertar mais, e por pessoa. No cadastro do profissional há três chaves do prontuário, separadas uma da outra: escrever no prontuário e emitir documentos, exportar prontuários e imprimir registro assinado. Cada uma tira só o que ela nomeia: sem a de escrever, a pessoa lê e não escreve, com um aviso no lugar do botão; sem a de exportar, some o botão de baixar; sem a de imprimir, some o de imprimir. Ler nunca é cortado, porque sem leitura não há atendimento.
Na ficha do paciente existe a entrada Prontuário, entre Histórico e Notas. Ela junta três cartões: os registros clínicos daquele paciente, os atendimentos que ainda estão sem registro e os documentos já emitidos. O que aparece ali é lista, não conteúdo: data, tipo do atendimento, quem assinou, situação e o botão de abrir. O texto clínico mora na página do prontuário, e é lá que abrir conta como leitura. Para a recepção, essa parte inteira da ficha não existe.
O que fica registrado de cada acesso
Cada vez que alguém abre um prontuário, uma linha é gravada na trilha de auditoria. E a ordem importa: se a linha não puder ser gravada, o prontuário não abre. Sem rastro, sem leitura.
As escritas também gravam: criar, assinar, inativar, corrigir, acrescentar adendo e apagar rascunho. Salvar rascunho fica de fora de propósito, senão a trilha viraria um diário de digitação.
A linha identifica o registro por um código, nunca pelo nome do paciente e nunca com o texto do que foi escrito. Esse é o ponto fino da lei: a trilha precisa dizer quem abriu o quê, e ao mesmo tempo não pode virar um segundo lugar onde o dado do paciente está guardado. É a mesma lógica que explicamos no post sobre chamar o paciente pelo nome e a LGPD: cada abertura de prontuário vira uma linha de trilha, e essa linha não carrega nome nenhum.
A linha da trilha também não se altera e não se apaga. Dono e gerente consultam tudo em Configurações, com filtro por período, por pessoa e por tipo.
Papel, guarda e o que continua com a clínica
Registro assinado imprime, e o papel diz que é cópia. Rascunho não imprime, e a recepção não imprime. Os documentos que o paciente leva na mão, como a declaração de comparecimento e o atestado, são outra coisa e saem por um caminho próprio.
O prazo de guarda aparece na tela conforme o conselho de quem assina: vinte anos para CRM, CRO, CREFITO, CRN e CREFONO, e cinco anos para CRP. Só o período é exibido, nunca uma data limite por paciente, e não existe apagamento automático: nada some sozinho da clínica depois de um tempo.
E aqui vale dizer com clareza, porque é a escolha central do produto: o prontuário oficial continua com a clínica, e o dever de guarda também. O Atendatec é a ferramenta que organiza o registro do dia a dia, e não assume o lugar da clínica perante o conselho.
O que o prontuário do Atendatec não faz
Não sugere diagnóstico, não sugere conduta, não classifica risco e não emite alerta clínico de espécie alguma. A busca de diagnóstico filtra só o que você digitou; ela nunca lê a sua evolução para propor um código.
Não faz conta com as medidas do atendimento, não compara um atendimento com o anterior e não põe nota em nada.
Não fatura convênio, não gera guia de plano de saúde e não emite nota fiscal. Isso é sistema de gestão, e o Atendatec não é isso nem pretende ser.
Por onde começar
Crie a conta, cadastre quem atende com o registro no conselho, e escreva a evolução do primeiro atendimento ainda hoje. Leva menos tempo do que procurar o caderno do mês passado.
O plano Free é permanente, não pede cartão e vem com os limites de volume de sempre: 1 sala, 25 pacientes, 25 atendimentos por mês, 1 profissional e 1 atendente. O registro clínico do atendimento está nele, igual ao do plano pago. O Pro remove esses limites por R$ 43,90 por mês ou R$ 387,00 por ano.
Perguntas frequentes
O Atendatec tem prontuário eletrônico?
Tem. Cada atendimento ganha um registro clínico com três partes: a evolução escrita pelo profissional, o diagnóstico e o formulário da especialidade, que hoje existe para oftalmologia, fisioterapia, odontologia e clínica geral. O registro nasce ligado a uma consulta da agenda ou a uma senha da fila, e depois de assinado não se apaga. Ele é ferramenta de apoio ao dia a dia da clínica: o prontuário oficial continua com a clínica, junto com o dever de guarda, e o Atendatec não assume esse lugar perante o conselho.
Dá para apagar ou mudar um registro depois de assinado?
Não. Registro assinado não aceita alteração nem apagamento, e a trava é do próprio sistema, no lugar onde o registro fica guardado, não só na tela. O que existe é correção: só o autor corrige, a correção cria uma versão nova, ela exige que você escreva o motivo, a versão anterior fica guardada e marcada como inativa, e a versão que está valendo avisa que existem anteriores. Quem só quer acrescentar informação usa o adendo, que tem autor e data próprios. Antes da assinatura é diferente: rascunho pode ser editado e apagado à vontade.
A recepcionista consegue ler o prontuário?
Não. A página do prontuário recusa a entrada de quem trabalha na recepção, e isso vale também para o endereço digitado direto na barra do navegador. Na ficha do paciente existe a parte Prontuário, que mostra a lista dos registros com data, tipo do atendimento, quem assinou e a situação, e essa parte inteira não aparece para a recepção. O profissional vê os pacientes dele, e ler o texto clínico exige ter o registro no conselho preenchido no cadastro: sem ele, a pessoa enxerga só data, autor e situação.
Fica registrado quem abriu o prontuário?
Fica, uma linha por abertura, e a ordem importa: se a linha não puder ser gravada, o prontuário não abre. As escritas também gravam, que são criar, assinar, inativar, corrigir, acrescentar adendo e apagar rascunho. A linha identifica o registro por um código, nunca pelo nome do paciente e nunca com o texto do que foi escrito, porque a trilha não pode virar um segundo lugar onde o dado do paciente está guardado. Linha de trilha também não se altera e não se apaga. Dono e gerente consultam tudo em Configurações, com filtro por período, pessoa e tipo.
Serve para qualquer especialidade?
A evolução e o diagnóstico servem para todas. O formulário próprio existe hoje para quatro: oftalmologia, fisioterapia, odontologia e clínica geral. Psicologia ainda não tem formato próprio e usa a evolução e o diagnóstico como as demais. O diagnóstico é opcional para assinar, aceita mais de um no mesmo atendimento e permite escrever com as suas palavras quando o código não está na lista, o que atende quem trabalha com diagnóstico fisioterapêutico em vez de código.
O prontuário está no plano grátis?
Está, igual ao do plano pago, sem trava e sem cobrança à parte. O plano Free é permanente, não pede cartão e vem com os limites de volume de sempre: 1 sala, 25 pacientes, 25 atendimentos por mês, 1 profissional e 1 atendente. O Pro remove esses limites por R$ 43,90 por mês ou R$ 387,00 por ano. Não existe limite de registros clínicos escritos em nenhum dos dois planos.